von Dr. Dorothee Röhrig,
Fachärztin für Neurologie, Medizinische Genetik
Multiple Sklerose (MS) ist eine Erkrankung des Zentralnervensystems, bei deren Entstehung und Verlauf erster Linie entzündliche Faktoren eine Rolle spielen. Die MS ist nicht im eigentlichen Sinne eine genetisch bedingte Erkrankung, denn bei genetisch identischen eineiigen Zwillingen kommt es beim Auftreten einer MS bei einem/einer von beiden nicht in jedem Fall auch zum Auftreten der Erkrankung beim anderen Zwilling. Es ist aber auch seit vielen Jahrzehnten bekannt, daß z.B. bestimmte Bevölkerungsgruppen eher von MS betroffen sind als andere. So ist die MS z.B. in den mehr nördlich gelegenen Ländern Europas und Nordamerikas bei weitem häufiger als in den äquatornahen Ländern oder den Ländern der Südhalbkugel der Erde. Dies hat schon früh zu der Vermutung geführt, daß erbliche Faktoren bei der Entstehung der MS ebenfalls beteiligt sind, zumal in epidemiologischen Bevölkerungsstudien bereits vor Jahren nachgewiesen werden konnte, daß bei Familienmitgliedern von MS-Patienten häufiger eine MS-Erkrankung auftritt als in der Normalbevölkerung. Diese Tatsache kann prinzipiell mehrere mögliche Ursachen haben:
1. eine mögliche Ursache kann sein, daß unter verwandten Personen eine gegenüber der Normalbevölkerung größere Menge an Erbmaterial gemeinsam vorhanden ist. Diese gemeinsam vorhandene Menge an Erbmaterial ist um so größer, je enger der Verwandtschaftsgrad zwischen den Personen ist: erstgradig verwandte Personen (Vater, Mutter, Geschwister) teilen bis zu 50% des Erbgutes.
2. die zweite mögliche Einflußgröße sind die zwischen zusammenlebenden Familienmitgliedern geteilten nicht genetischen Faktoren, beispielsweise die Ernährung oder die Umwelteinflüsse, denen die Personen am Wohnort ausgesetzt sind.
3. Drittens besteht die Möglichkeit, daß eine Kombination von den beiden bereits genannten Faktoren vorliegt.
Studien über die genetischen Hintergründe des Auftretens von MS
Um herauszufinden, ob eher umweltbedingte oder eher genetisch bedingte Faktoren für das gehäufte Auftreten von MS bei Familienmitgliedern von MS-Patienten eine Rolle spielen wurden von einer canadischen Gruppe von MS-Wissenschaftlern in den Jahren 1996 bis 1998 zwei wichtige Bevölkerungsstudien mit unterschiedlichem Ausgangspunkt über MS-Patienten und deren Familien veröffentlicht: eine Adoptionsstudie und eine Studie an Halbgeschwistern.
Bei der Adoptionsstudie wurden die MS-Erkrankungsraten von adoptierten MS-Patienten mit denen ihrer Adoptiv-Eltern untersucht und andererseits die von nicht adoptierten MS-Patienten mit denen ihrer adoptierten Kinder. Adoptierte Personen sind für genetische Studien deshalb wichtig, da sie zwar die Lebensumstände mit ihren Eltern und Geschwistern teilen, genetisch mit ihnen jedoch nicht verwandt sind. Bei dieser Studie wurde unter den 1201 untersuchten erstgradig (jedoch nicht biologisch) Verwandten von MS-Patienten lediglich ein Patient gefunden, der ebenfalls an MS erkrankt war. Dies entspricht der Erkrankungsrate der Normalbevölkerung von unter 0.1%, das bedeutet, daß sich in dieser Studie kein Hinweis dafür ergab, daß das Risiko dafür, an MS zu erkranken unter genetisch nicht-verwandten Geschwistern/Eltern/Kindern von MS-Patienten gegenüber der Normalbevölkerung erhöht ist.
In der Halbgeschwister-Studie wurde ein anderer Aspekt der Krankheitsentstehung beleuchtet: Halbgeschwister teilen gegenüber "Vollgeschwistern" lediglich maximal 25% des Erbgutes (gegenüber 50% bei "Vollgeschwistern"). Außerdem können Halbgeschwister entweder gemeinsam mit ihren Geschwistern auf wachsen, also die gleichen Umweltbedingungen teilen oder aber in einer anderen Familie mit anderen Umweltbedingungen leben. Weiterhin kann untersucht werden, ob ein Unterschied besteht, zwischen den genetischen Risiken für Halbgeschwister, die über die Mutter miteinander verwandt sind gegenüber denen, die väterlicherseits gemeinsames Erbgut haben. Mit diesem Aspekt kann beleuchtet werden, ob möglicherweise Einflüsse, die während der Schwangerschaft einwirken eine Auswirkung auf die Entstehung der MS-Erkrankung haben. Bei dieser Studie zeigten sich folgende Ergebnisse:
· Das Risiko für Halbgeschwister von MS-Patienten dafür, ebenfalls MS zu bekommen war niedriger als bei den "Vollgeschwistern"
· Hierbei ergab sich in der Höhe des Risikos kein Unterschied zwischen den Halbgeschwistern, die in der Familie des erkrankten MS-Patienten lebten zu denen, die nicht mit dem MS-Patienten zusammenlebten.
· Ebenfalls kein Unterschied ergab sich bei dem Vergleich der väterlicherseits verwandten Halbgeschwister mit denen, die über eine gemeinsame Mutter verwandt waren.
Kandidaten-Gene
Anhand der oben genannten Studienergebnisse wird klar, daß bei der Entstehung der MS auf jeden Fall genetische Faktoren eine Rolle spielen, daß diese aber nicht alleine ausschlaggebend für das Auftreten der Erkrankung sind. In einer solchen Situation werden mögliche sogenannte "Kandidaten-Gene" gesucht, das heißt es wird im Genom (genetische Erbsubstanz des Menschen) nach Stellen gesucht, wo bekanntermaßen genetische Informationen lokalisiert sind, die eventuell für die Entstehung der MS von Bedeutung sein könnten. Anhand von molekulargenetischen Blutuntersuchungen kann dann die Häufigkeit des Auftretens solcher Gene bei MS-Patienten mit der Häufigkeit des Auftretens bei Personen der Normalbevölkerung verglichen werden. Sofern ein solches Kandidaten-Gen bei den MS-Patienten sehr viel häufiger gefunden wird, wie bei gesunden Personen, könnte man sicher sein, daß ein genetischer Zusammenhang zwischen der MS und diesem Gen besteht. Bezüglich der MS sind bisher bereits einige solcher Kandidaten-Gene an größeren Patientenzahlen getestet worden, ohne daß sich bisher ein eindeutiger Unterschied zu den ebenfalls getesteten gesunden Personen nachweisen ließ. Getestet wurden unter vielen anderen z.B. das sog. humane Leukocyten-Antigen, welches eine Schlüsselposition in der Aktivierung der zur Auslösung einer Entzündungsreaktion wichtigen weißen Blutkörperchen (Leukocyten) hat; das basische Myelinprotein, welches Bestandteil der Isolierungssubstanz der Nervenbahnen des Gehirnes und des Rückenmarkes ist; sowie der Tumor-Nekrose-Faktor und verschiedene Immunglobulin-Gene, die ebenfalls in der Immunreaktion des Körpers eine Rolle spielen. Bei allen ließ sich keine Verbindung zur Entstehung der MS nachweisen.
Tiermodelle
Ein anderer Weg, zur Erforschung genetischer Grundlagen bei der Entstehung von Krankheiten, z.B. der MS ist die Erarbeitung von Tiermodellen. Für die MS gibt es ein solches Tiermodell, wobei an speziell gezüchteten Ratten und Mäusen durch die Gabe einer speziellen auslösenden Substanz eine allergische Entzündungsreaktion im Zentralnervensystem auftritt, die ähnlich wie die MS in Schüben verläuft und zu dauerhaften Schäden im Gehirn und Rückenmarksbereich der Maus oder Ratte führen kann. An solchen Tiermodellen können wichtige Ergebnisse vor allem über den Verlauf von Krankheiten und über die genetische Variabilität und Beeinflußbarkeit gewonnen werden. Man muß dabei jedoch im Auge behalten, daß es sich dabei nur um eine der MS ähnliche Erkrankung handelt und daß es bei Mäusen und Ratten im Vergleich zum Menschen erhebliche genetische Unterschiede gibt. Erkenntnisse, die an Tiermodellen gewonnen wurden müssen erst daraufhin untersucht werden, ob sie auch auf den Menschen übertragbar sind. Eine wichtige Hilfe stellen solche tierexperimentellen Untersuchungen jedoch bei der Findung und Definition von Kandidaten-Genen dar.
Genetische Risiken für Verwandte von MS-Patienten
Das Risiko für das Auftreten einer MS in der Normalbevölkerung liegt statistisch gesehen bei 0.2%. Anhand der oben skizzierten durch Bevölkerungsstudien, Kandidaten-Gen-Untersuchungen und Tierexperimente gewonnenen Ergebnisse über die Erblichkeit der MS können für verwandte Personen von MS-Patienten genetische Risiken berechnet werden. Für erstgradig Verwandte von MS-Patienten ist das oben genannte MS-Risiko auf 3-5% erhöht, das entspricht dem 15 bis 25 fachen Risiko gegenüber einer Person in der Normalbevölkerung. Bei eineigen Zwillingen, von denen einer an MS erkrankt ist, liegt für den anderen Zwilling, der ja ein vollständig identisches Erbgut aufweist, das Risiko bei 38%, also 190 mal höher als in der Normalbevölkerung. Bei zweiigen Zwillingen ist das Risiko gleich dem von "normalen" Geschwistern, also so wie bei erstgradig Verwandten. Bei Halbgeschwistern von MS-Patienten ist das Risiko für eine MS-Erkrankung bei 1.3 % etwa 6mal größer als in der Normalbevölkerung, wobei bei adoptierten Personen kein gegenüber der Normalbevölkerung erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer MS besteht.
Bei diesen Werten handelt es sich um Durchschnittswerte, die an größeren Patientengruppen, bzw. deren Familienangehörigen ermittelt wurden, also um statistische Angaben, die stets nur ein relatives Risiko wiedergeben können. Absolute Vorhersagen für Einzelpersonen, zum Beispiel im Rahmen einer vorgeburtlichen Diagnostik bei bestehender Schwangerschaft sind zurzeit aufgrund des noch fehlenden Wissens über die genetischen Zusammenhänge nicht möglich.
Quellenangabe: Dr. Dorothee Röhrig, Fachärztin für Neurologie, Medizinische Genetik, Ludwig-Erhard-Platz 1, 51373 Leverkusen, Jan. 2003
Die Symptome der MS sind schon aus grauer Vorzeit überliefert:
Bereits in der Island-Saga von St. Thorlakr taucht die Wikingerfrau "Hala" auf, die
unter vorübergehender Blindheit und Sprachstörungen leidet. Später liest sich das
Tagebuch des Cousins von Queen Victoria, A. F. d´Este, wie das Protokoll einer
Multiplen Sklerose. Auch der Dichter Heinrich Heine litt, wie man vermutet, unter MS.
Ein weiteres Opfer war die begnadete Cellistin Jacqueline du Pré.
Die Symptome waren also schon seit langer Zeit bekannt, erstmals beschrieben wurde
die Erkrankung aber erst im 19.Jahrhundert. Heute leidet etwa einer von 900 Einwohnern
in Europa an dieser Nervenkrankheit, die besonders in den mittleren geographischen
Breiten mit gemäßigtem Klima auftritt. Dabei sind Frauen etwa doppelt so häufig
betroffen wie Männer.
Das Erkrankungsalter liegt zwischen 20 und 40 Jahren.
Die Ursachen der MS liegen noch immer im Dunklen. Dies führt zu einer Kombination von Unwissenheit, Ängsten, Vorurteilen und Unsicherheiten.
Das führt aber auch dazu, daß die MS von den Betroffenen und deren Angehörigen häufig, so lange wie möglich, verschwiegen wird.
Und dabei wäre der offene Umgang mit der Krankheit für die Betroffenen "besonders wichtig".
Wenn man als Betroffener schon mit der MS leben muß (auch damit, daß diese Krankheit NOCH
nicht heilbar ist) ist dies wohl auch den Angehörigen und dem Umfeld zumutbar!
b) Schubförmig-progredienter Verlauf
Von dieser Verlaufsform spricht man, wenn sich die neurologischen Symptome nach einem Schub nur unvollständig zurückbilden, d.h. daß nach jedem Schub die krankheitsbedingte Behinderung ein wenig zunimmt.
c) Sekundär chronisch-progredienter Verlauf
Diese Verlaufsform liegt vor, wenn nach manchmal jahrelangem schubförmigen Verlauf mit Remissionen eine schleichende, bleibende Verschlechterung eintritt. Es kommt auch vor, daß sich zusätzlich zu dem schleichenden Verlauf schubartige Verschlechterungen einstellen.
d) Primär chronisch-progredienter Verlauf
Bei manchen Patienten fehlen von Anfang an schubförmige Verschlechterungen; bei ihnen entwickeln sich die Symptome schleichend und allmählich über Monate bis Jahre. Nach der Literatur tritt diese Verlaufsform nur bei etwa 20 % der Patienten auf.
____________________________________________
Aus den neueren Forschungsergebnissen schließen heute namhafte Neurologen nicht aus, daß es keine einheitliche Krankheit MS gibt, sondern daß sich hinter den oft grundverschiedenen Verläufen und grundverschiedenen Ausfallerscheinungen auch verschiedene Krankheiten verbergen, die wir bis heute in Ermangelung an besseren Kenntnissen als Multiple Sklerose bezeichnen.
Die primär-progrediente Multiple Sklerose
Symptome, Diagnose und Therapie eine Herausforderung für praktizierende und forschende Neurologen
Viele Menschen halten Multiple Sklerose (MS) für eine Erkrankung, die vor allem junge Menschen betrifft, die oftmals erst knapp über 20 Jahre alt sind. Gewöhnlich wird angenommen, dass MS typischerweise in Schüben mit nachfolgenden Phasen der Besserung (Remission) verläuft (schubförmig-remittierender Verlaufstyp). Dagegen gibt es jedoch, wenn auch bedeutend seltener, die primär progrediente MS (PPMS). Sie betrifft meist ältere Menschen und verläuft nahezu ohne Schübe und Remissionen. Die Bezeichnung primär progrediente MS verdeutlicht, dass die Erkrankung von Beginn an (primär) fortschreitend (progredient) verläuft. Beginnt sie in den ersten Jahren typischerweise schubförmig und wird erst nach Jahren vorherrschend progredient, wird von einem sekundär chronisch-progredienten Verlaufstyp gesprochen.
Klinisches Bild
Ganz abgesehen vom Fehlen von Schüben und Remissionen sowie dem meist späteren Beginn findet sich noch ein weiterer Unterschied zur remittierenden MS. Diese tritt bei Frauen etwa doppelt so häufig auf wie bei Männern. Die PPMS ist dagegen fast gleichmäßig auf beide Geschlechter verteilt. Gründe für diese Unterschiede sind nicht bekannt.
Charakteristisch für die PPMS ist weiterhin, dass sie in der Mehrzahl der Fälle (ungefähr 85%) mit Gehstörungen beginnt. Anfangs fällt beispielsweise nur das Treppensteigen etwas schwerer oder es kommt zum gelegentlichen Stolpern. Wegen dieser anfänglich eher geringfügigen Beschwerden wird meist sehr spät ein Arzt oder ein Neurologe aufgesucht. Mit der Zeit entwickelt sich aus diesen anfänglichen neurologischen Problemen eine fortschreitende Steifigkeit beider Beine, die sogenannte spastische Paraparese.
Seltener gibt es bei der PPMS auch andere erste Symptome wie eine sich zunehmend entwickelnde Halbseitenschwäche, die manchmal zur Verwechslung mit einem Schlaganfall führen kann. Als weitere Erstsymptome können ein unsicherer schwankender Gang oder in seltenen Fällen eine abnehmende Sehkraft (Visusschwäche) auftreten. Trotzdem bleibt das häufigste Symptom der PPMS die über Jahre langsam fortschreitende, unaufhaltsame Verschlechterung des Gehens. Der Grund hierfür ist einfach: Die PPMS manifestiert sich offenbar bevorzugt im Rückenmark und weniger im Gehirn. Entsprechend sind neben der zunehmenden Gehverschlechterung oft auch Blase, Darm und Sexualfunktionen beeinträchtigt. Dagegen geht die PPMS praktisch nie mit ausgeprägten neuropsychologischen Defiziten, wie Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, einher.
Diagnosestellung
Die richtige Diagnosestellung einer PPMS hängt vor allem von der Erfahrung des Neurologen ab. Denn sie wird oft nur im Ausschlussverfahren anderer Erkrankungen diagnostizierbar, also indirekt. Was für die MS allgemein gilt, trifft auch für die PPMS zu: Es gibt zwar "krankheitstypische" Befunde, keiner von ihnen ist jedoch MS-spezifisch.
Nach wie vor ist die Diagnose MS auf dem Nachweis, dass MS-Schübe unterschiedliche Teile des Zentralnervensystems zu unterschiedlichen Zeiten betroffen haben. Hierzu ist die sorgfältige Erhebung der Krankheitsvorgeschichte (Anamnese) genau so wichtig, wie die genaue körperliche und neurologische Untersuchung des Patienten. Ergänzend hierzu finden eine Reihe von bildgebenden Untersuchungen, wie Magnetresonanz-Tomographie (MRT) und Computer-Tomographie (CT), sowie neurophysiologische Leitungsstudien (Evozierte Potentiale) statt. Sie sind auch zum Ausschluss von anderweitigen Erkrankungen notwendig, die die gleichen Symptome hervorgerufen haben könnten. Für den Nachweis des entzündungsähnlichen Charakters der Erkrankung ist eine laborchemische Untersuchung des Nervenwassers (Liquor) unumgänglich.
Bei der typischen schubförmig-remittierenden MS finden sich häufig eindeutige Befundkonstellationen, die meist eine schnelle Diagnosestellung zulassen. Tückischerweise fallen bei der PPMS diese Ergebnisse oft nicht so eindeutig aus, sondern bewegen sich häufig in einer "Grauzone". Immerhin sind sie aber wenigstens in der Lage, andersartige Erkrankungen wie gutartige Rückmarktumore, Bandscheibenvorfälle der oberen Wirbelsäule oder Gefäßanomalien ziemlich zuverlässig auszuschließen.
"Es ist sehr schwierig, die Diagnose PPMS zu stellen"
Gerade weil andere neurologische Erkrankungen, die zu einer über Monate und Jahre zunehmenden Gehschwäche führen, häufig einer ganz unterschiedlichen Therapie bedürfen, im Idealfall sogar ursächlich zum Beispiel durch einen neurochirurgischen Eingriff behandelbar sind, geht der verantwortungsvolle Neurologe mit der Diagnose PPMS sehr sorgfältig und zurückhaltend um. Er bestellt sich diese Patienten häufiger zu Kontrolle der wichtigen Befunde, um nichts zu übersehen.
So wird er bei einem Patienten mit fortschreitender Gehschwäche und einem bestehenden MS-Verdacht zusätzlich noch ein MRT des Rückenmarks sowie des Gehirns verlassen, um festzustellen, ob "MS-typische" Läsionen auch oberhalb des Rückenmarks zu sehen sind. Das MRT des Gehirns muss aus folgenden Gründen allerdings mit Sorgfalt interpretiert werden:
- Menschen mit einer PPMS haben oft sehr wenige Läsionen im Schädel-MRT
- gewöhnlich viel weniger als Menschen mit schubförmig remittierender oder sekundär progredienter MS.
- Menschen im Alter zwischen 40 und 50 Jahren (das normale Alter für das erstmalige Auftreten bzw.
- die Diagnose einer PPMS) zeigen häufiger im Schädel-MRT sog. signalintensive Flecken, die rein vom Aspekt
- und ihrer Lokalisation nicht zweifelsfrei von MS-Läsionen unterscheidbar sind; sie treten wohl
- "altersbedingt" auch bei Gesunden auf oder sind klinisch "stumme" Folgen winziger Durchblutungsstörungen
- bei älteren Menschen mit entsprechenden Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Übergewicht und
- Herzerkrankungen.
Ähnliche Läsionen können auch bei einer Vielzahl anderer neurologischer Erkrankungen auftreten.
Wie bereits erwähnt wird der Neurologe bei allen Patienten mit fraglicher PPMS eine Lumbalpunktion empfehlen, um die Rückenmarksflüssigkeit untersuchen zu können. Auch hierbei findet man nie "MS typische Befunde". Der Nachweis sog. oligoklonaler Banden hat zwar für MS eine etwa 90prozentige Sensitivität. Doch er ist nicht MS-spezifisch. Oligoklonale Banden im Liquor zeigen sich in Labortests als Untergruppen von Eiweiß-Antikörpern, die bei fast allen entzündungsähnlichen neurologischen Erkrankungen von Immunzellen innerhalb des Nervensystems gebildet werden. Ihr Nachweis ist nicht ausschließlich allein auf MS beschränkt. Kriterien wie positive oligoklonale Banden sind wie der MRT-Befund letztlich Mosaiksteine zur Diagnose, niemals allein für sich beweisend für das Vorliegen einer MS.
Aufgrund dieser Problematik hat unlängst Prof. Alan Thompson "Diagnose-Kriterien" als Entscheidungshilfe für den Neurologen publiziert (Thompson A. J. et al., "Diagnostic criteria for primary progressive multiple sclerosis: a position paper", Annals of Neurology 2000 47: 831-835). Je nach Konstellation des Befundes erlauben diese eine Zuordnung in unterschiedliche Wahrscheinlichkeitsgrade auf das Vorliegen der PPMS.
In wissenschaftlichen Abhandlungen zur Häufigkeit einzelner MS-Verlaufstypen finden sich für die PPMS bezogen auf die Gesamtzahl aller Verläufe Angaben zwischen 8 und 37 Prozent. Aufgrund der erwähnten diagnostischen Schwierigkeiten kann diese vergleichsweise hohe Schwankung nicht überraschen.
Fasst man, wie von Thompson vorgeschlagen die diagnostischen Kriterien enger, geht auch der Anteil gesicherter PPMS Fälle drastisch zurück. Wahrscheinlich sind dann Angaben von 10 bis 15 Prozent durchaus realistisch. Auch der Neurologe hört häufig von seinen MS-Patienten. "Bei mir verlief die Erkrankung von Anfang an chronisch, ich habe wohl die seltenere PPMS" – nimmt sich der Neurologe dann viel Zeit bei der Anamnese, fragt auch mal Angehörige, erfährt er doch noch von neurologischen Störungen lange vor dem Auftreten der vermeintlichen PPMS, die durchaus vorausgegangenen ersten MS-Schüben entsprochen haben könnten. Dementsprechend waren viele der "historischen" PPMS-Fälle dann wohl doch sekundär-chronische Verlaufsfälle.
PPMS: MS oder MS-Variante ?
Schon seit langem wird diskutiert, ob die PPMS überhaupt noch eine "typische" MS ist oder wegen ihrer besonderen Charakteristika eine eigenständige Erkrankung darstellt. Natürlich könnte sie innerhalb der Vielfalt in der Ausprägung und im Verlauf der typischen MS eine Untergruppe mit den Merkmalen "spät-manifest" und "spinal-betont" darstellen. Gegen eine Eigenständigkeit der Erkrankung führen die Forscher an, dass sich nie eindeutige Unterschiede in der Genetik oder der Immunologie dieser beiden Verlaufsformen der MS nachweisen ließen. In der Tat sind sogar innerhalb der Familien mit auffällig gehäuftem Auftreten einer MS beide unterschiedlichen Verlaufstypen nebeneinander gefunden worden.
Mikroskopische Gewebeveränderungen in der Pathologie und die bereits erwähnten MRT-Ergebnisse zeigen im Vergleich zur schubförmig remittierenden MS weniger "Entzündungsaktivität" der PPMS. Dagegen zeigen sich die Axone (Nervenfasern, die die Verbindung zu anderen Nervenzellen und Muskeln herstellen) in einem "angegriffenen" Zustand. Eine Schädigung der Axone wird bekanntlich als die Hauptursache bleibender Behinderungen bei MS interpretiert. Eine weitere Hypothese geht von einer zusätzlichen höheren Schädigungsbereitschaft der myelin-produzierenden Zellen bei PPMS aus. Eine endgültige Klärung steht noch aus.
Behandlung
Die symptomatische Behandlung der PPMS unterscheidet sich nicht grundsätzlich von der, wie sie bei der MS generell üblich ist. Nach der Diagnosestellung sollten die Betroffenen zunächst umfangreich über ihre Erkrankung informiert werden. Leider bezieht sich das gegenwärtig verfügbare Informationsmaterial zur MS fast ausschließlich auf die schubförmig-remittierende Form.
"Der Behandlungsansatz ist ähnlich wie bei anderen Formen der MS"
Da die Mobilität häufig schon sehr früh betroffen sein kann, ist eine physiotherapeutische Behandlung besonders wichtig, auch um Ratschläge für ein häusliches Übungsprogramm zu erhalten. Behandlungen können ambulant oder stationär erfolgen, abhängig von der Schwere der Behinderung und der Komplexität der Probleme. Der Sinn einer Rehabilitation bei PPMS besteht weniger darin, verlorengegangene Funktionen wieder herzustellen, sondern vor allem in der "Befähigung", die noch vorhandenen Funktionen optimal einzusetzen.
Der Wert kausal-orientierter medikamentöser Behandlungen bleibt bei der PPMS nach wie vor umstritten. Allerdings wurden wegen der ungewöhnlichen Merkmale dieser selteneren Verlaufsform PPMS-Patienten bislang kaum in größere Therapie-Studien aufgenommen. Hochdosiertes Kortison, das bevorzugt zur Behandlung von Schüben eingesetzt wird, vermag in einigen Fällen nicht Kraft und Spastizität anhaltend zu verbessern.
Alle krankheitsmodifizierenden Arzneimittel, die gegenwärtig in der Behandlung der MS Eingang gefunden haben wie die Beta-Interferone (Betaferon® , Rebif® und Avonex® ) oder das Glatirameracetat (Copaxone®) reduzieren nachgewiesenermaßen die Anzahl und die Schwere der Schübe bei der schubweise remittierenden MS. Die Studien zum Einsatz von Beta-Interferon bei sekundär progredienter MS zeigen ein uneinheitliches Ergebnis. Es scheint aber so auszusehen, dass ein Therapieversuch mit Beta-Interferonen nur bei Patienten sinnvoll ist, die trotz der Progredienz auch zusätzlich noch weiterhin Schübe haben. Das würde bedeuten, dass Beta-Interferone bei der PPMS wohl eher unwirksam sein dürften, obwohl Daten hierzu aus einschlägigen Untersuchungen noch nicht vorliegen.
Allerdings stehen zwei kleine Studien kurz vor ihrer Beendigung, die die Wirkung von Beta-Interferon und Copaxone® bei der PPMS gezielt untersuchen sollen. Wenn das Wissen über die Pathologie in Betracht gezogen wird, kann es sehr gut sein, dass Medikamente, die eine Entzündung unterdrücken, gar nicht effektiv sind. Es muss sich nach neuen Medikamenten umgeschaut werden, die primär die Axone schützen. Nach diesen sogenannten neuroprotektiven Substanzen wird derzeit weltweit geforscht und möglicherweise werden Ergebnisse kleinerer Studien schon in der nahen Zukunft vorliegen.
Versuche, die Remyelinisierung zu fördern, ob mit embryonalen oder adulten Stammzellen oder anderen Vorläufer-Zellen, stellen grundsätzlich für die PPMS ebenfalls eine therapeutische Option da. Sie sind derzeit noch in einer sehr frühen experimentellen Phase mit vielen, auch außerhalb der eigentlichen Forschung liegenden ungelösten Problemen.
"Bis heute ist PPMS eine vernachlässigte Form der Erkrankung"
Mindestens jeder 7. bis 10. MS-Patient ist an einer PPMS erkrankt. Da es sich dabei nicht um eine "typische MS" handelt, wurde sie bisher sowohl in Therapiestudien als auch in vielen Info-Broschüren stiefmütterlich behandelt.
Zur Zeit ändert sich dies. Die der PPMS maßgeblich zugrunde liegende axonale Schädigung rückt sie wieder in den Mittelpunkt wissenschaftlichen Interesses. Davon werden die Patienten mit einer PPMS ebenso wie möglicherweise die gesamte MS-Therapie, unabhängig von ihrem Verlaufstyp, profitieren.
____________________________________________
Diesen Artikel veröffentlichte Prof. Alan Thompson in MS-Matters, der Mitgliederzeitschrift der britischen MS-Gesellschaft (September/Oktober Heft 2001).
Bei beiden bedankt sich der Bundesverband der DMSG für die Genehmigung zum Abdruck.
Außerdem gilt der Dank auch Prof. Dr. Dietmar Seidel und Dr. Peter Flachenecker für die Übersetzung und die wichtigen Ergänzungen dieses Beitrages.
Quellenangabe:
Die primär-progrediente Multiple Sklerose: Symptome, Diagnose und Therapie - eine Herausforderung für praktizierende und forschende Neurologen. In: AKTIV (Fachzeitschrift der DMSG) 01/2002, Nr. 194, S. 14.
Kernspintomographie (Magnetresonanz-Tomographie=MRT) der Wirbelsäule und des Gehirns, wobei ein charakteristisches Narbengewebe sichtbar wird
Eine neurophysiologische Untersuchung der Nervenfunktion, die eine eventuell verminderte Nervenleitungsgeschwindigkeit anzeigt. Letztendlich kann er eine Rückenmarksuntersuchung (Lumbalpunktion) durchführen, um charakteristische Antikörper nachzuweisen.
